"Trong bối cảnh chuyển đổi số ngành y tế đang diễn ra mạnh mẽ, cách quản lý hồ sơ bệnh án hiệu quả trở thành yếu tố sống còn giúp bệnh viện và phòng khám nâng cao năng suất, đảm bảo tuân thủ pháp lý và bảo mật thông tin. Việc quản lý hồ sơ không còn chỉ là sắp xếp giấy tờ, mà là cả một quy trình khoa học, kết hợp giữa công nghệ và quy chuẩn nghiệp vụ y tế.
Vai trò và ý nghĩa của cách quản lý hồ sơ bệnh án trong hệ thống y tế
Để hiểu rõ cách quản lý hồ sơ bệnh án, trước hết cần nhận thức tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án đối với toàn bộ hoạt động khám chữa bệnh. Hồ sơ bệnh án là tập hợp toàn bộ thông tin liên quan đến người bệnh trong suốt quá trình điều trị: từ hành chính, chẩn đoán, kết quả cận lâm sàng, toa thuốc, đến các chỉ định chuyên môn.
Một hệ thống quản lý hồ sơ bệnh án hiệu quả mang lại nhiều giá trị:
- Đảm bảo tính pháp lý và minh bạch: Hồ sơ là căn cứ pháp lý trong giám định, thanh toán bảo hiểm và xử lý khiếu nại.
- Hỗ trợ chẩn đoán và điều trị: Khi hồ sơ được quản lý khoa học, bác sĩ dễ dàng tra cứu, đối chiếu dữ liệu, giúp việc điều trị liên tục và chính xác.
- Tối ưu vận hành bệnh viện: Quản lý tập trung giúp giảm thất lạc, tiết kiệm thời gian tìm kiếm và tối ưu hóa quy trình làm việc của nhân viên y tế.
- Tạo nền tảng cho chuyển đổi số: Dữ liệu hồ sơ bệnh án chính là “nguồn nguyên liệu” quan trọng để xây dựng bệnh án điện tử, hệ thống HIS và EMR trong tương lai.
Như vậy, cách quản lý hồ sơ bệnh án không chỉ là hoạt động hành chính đơn thuần mà là một phần cốt lõi của hệ thống quản trị bệnh viện hiện đại.
Các bước triển khai cách quản lý hồ sơ bệnh án đúng quy định Bộ Y tế
Để áp dụng hiệu quả cách quản lý hồ sơ bệnh án, các cơ sở y tế cần tuân thủ hướng dẫn của Bộ Y tế (theo Thông tư 56/2017/TT-BYT và Thông tư 46/2018/TT-BYT). Quy trình này bao gồm nhiều giai đoạn, từ khâu tiếp nhận, lưu trữ đến bảo mật và khai thác dữ liệu.
1. Tiếp nhận và lập hồ sơ:
Ngay khi người bệnh nhập viện hoặc đến khám, nhân viên hành chính sẽ tạo mã hồ sơ bệnh án riêng biệt. Hồ sơ bao gồm thông tin cá nhân, chẩn đoán ban đầu, chỉ định cận lâm sàng và các biểu mẫu chuyên môn theo quy định.
Trong quá trình điều trị, mọi kết quả xét nghiệm, toa thuốc và ghi chép diễn biến bệnh đều được cập nhật liên tục. Hồ sơ giấy phải được sắp xếp, đánh mã và lưu trong kho lưu trữ đúng thời hạn quy định (theo Quy chế bệnh viện).
3. Số hóa dữ liệu:
Đây là bước then chốt trong cách quản lý hồ sơ bệnh án hiện đại. Việc số hóa giúp bệnh viện dễ dàng tìm kiếm, truy xuất và chia sẻ dữ liệu giữa các khoa, đồng thời giảm rủi ro mất mát hồ sơ giấy.
4. Bảo mật và kiểm soát truy cập:
Bảo mật dữ liệu bệnh nhân là yêu cầu bắt buộc. Cơ sở y tế phải phân quyền truy cập rõ ràng, lưu nhật ký truy xuất và đảm bảo hệ thống sao lưu định kỳ.
5. Thanh lý và hủy hồ sơ hết hạn:
Theo quy định, hồ sơ bệnh án chỉ được hủy khi đã hết thời gian lưu trữ hợp pháp (thường từ 10 đến 20 năm tùy loại). Việc tiêu hủy phải được lập biên bản và có sự giám sát của bộ phận chuyên môn.
Đối với các đơn vị đã và đang triển khai bệnh án điện tử, việc kết hợp song song giữa quản lý hồ sơ giấy và hồ sơ điện tử là hướng đi an toàn và phù hợp trong giai đoạn chuyển đổi.
Ứng dụng công nghệ trong cách quản lý hồ sơ bệnh án hiện đại
Trong thời kỳ số hóa, cách quản lý hồ sơ bệnh án truyền thống bằng giấy tờ đang dần được thay thế bởi các hệ thống phần mềm thông minh. Những phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án hiện nay tích hợp nhiều tính năng tự động hóa, cho phép:
- Lưu trữ và truy xuất dữ liệu tức thời theo mã bệnh nhân, số hồ sơ hoặc khoa điều trị.
- Tích hợp chữ ký số, mã định danh và mã hóa dữ liệu để đảm bảo tính pháp lý.
