"Trong thời đại chuyển đổi số mạnh mẽ của ngành y tế, việc nắm rõ cách làm hồ sơ bệnh án điện tử trở thành yếu tố bắt buộc đối với các cơ sở khám chữa bệnh. Không chỉ giúp thay thế hồ sơ giấy truyền thống, bệnh án điện tử còn là nền tảng quan trọng để liên thông dữ liệu y tế, tối ưu quản lý và nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Quy trình và yêu cầu kỹ thuật trong cách làm hồ sơ bệnh án điện tử
Để triển khai thành công cách làm hồ sơ bệnh án điện tử, các cơ sở y tế cần tuân thủ những yêu cầu chặt chẽ do Bộ Y tế ban hành. Việc xây dựng hồ sơ điện tử không đơn thuần là số hóa dữ liệu, mà là một quy trình tổng hợp, bao gồm thiết kế hệ thống, chuẩn hóa dữ liệu và đảm bảo tính pháp lý.
Các bước cơ bản trong quy trình thực hiện gồm:
- Chuẩn bị hạ tầng kỹ thuật: Cơ sở y tế cần trang bị phần mềm quản lý bệnh viện (HIS), hệ thống lưu trữ và truyền hình ảnh (PACS), cùng nền tảng bảo mật đạt chuẩn.
- Xây dựng quy trình số hóa hồ sơ: Các dữ liệu hành chính, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, đơn thuốc và chỉ định điều trị được nhập vào hệ thống theo định dạng thống nhất.
- Ký số và xác thực hồ sơ: Mỗi hồ sơ bệnh án điện tử phải được ký xác nhận bằng chữ ký số của bác sĩ, điều dưỡng và lãnh đạo đơn vị để đảm bảo tính pháp lý.
- Lưu trữ và bảo mật: Tất cả hồ sơ được lưu trữ an toàn trên hệ thống điện toán đám mây hoặc máy chủ nội bộ, có khả năng sao lưu và phục hồi dữ liệu khi cần.
- Đánh giá, nghiệm thu: Bộ Y tế yêu cầu các cơ sở y tế phải được thẩm định theo quy định tại Thông tư 46/2018/TT-BYT trước khi chính thức sử dụng hồ sơ điện tử thay thế hồ sơ giấy.
Nói cách khác, cách làm hồ sơ bệnh án điện tử đòi hỏi sự phối hợp giữa yếu tố công nghệ, nhân sự và pháp lý. Các đơn vị cần đảm bảo hạ tầng, bảo mật và quy trình đồng bộ trước khi chính thức triển khai.
Cách làm hồ sơ bệnh án điện tử và vai trò trong quản lý dữ liệu y tế
Thực tế cho thấy, khi áp dụng đúng cách làm hồ sơ bệnh án điện tử, các cơ sở khám chữa bệnh đạt được nhiều lợi ích vượt trội. Hệ thống này không chỉ giúp quản lý thông tin bệnh nhân chính xác hơn mà còn cải thiện đáng kể chất lượng điều trị và hiệu quả vận hành.
- Những lợi ích nổi bật bao gồm: Tăng tính minh bạch trong điều trị: Mọi chỉ định và chẩn đoán đều được ghi nhận chi tiết, có thể truy xuất bất kỳ lúc nào.
- Giảm thiểu sai sót chuyên môn: Dữ liệu bệnh nhân được cập nhật liên tục, giúp bác sĩ tránh kê trùng thuốc hoặc bỏ sót bệnh sử.
- Tăng khả năng chia sẻ thông tin: Các bệnh viện có thể truy cập bệnh án của bệnh nhân từ các cơ sở khác, hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.
- Tiết kiệm thời gian và chi phí: Nhân viên y tế không cần nhập tay, tìm kiếm hồ sơ giấy hay lưu kho tài liệu, nhờ đó giảm tải công việc hành chính.
Bên cạnh đó, hệ thống bệnh án điện tử còn giúp Bộ Y tế có thể quản lý, thống kê, và phân tích dữ liệu y tế toàn quốc nhanh chóng, phục vụ công tác hoạch định chính sách.
Hiện nay, nhiều đơn vị công nghệ tại Việt Nam, trong đó có Toàn Cầu ITS, đang cung cấp giải pháp phần mềm bệnh án điện tử cho bệnh viện và phòng khám. ITS hỗ trợ thiết lập quy trình đúng chuẩn, từ khâu thu thập dữ liệu, số hóa hồ sơ, đến liên thông hệ thống HIS, giúp các cơ sở y tế triển khai đúng quy định mà không cần tự xây dựng lại từ đầu.
Những lưu ý quan trọng trong cách làm hồ sơ bệnh án điện tử đúng chuẩn Bộ Y tế
Khi tìm hiểu cách làm hồ sơ bệnh án điện tử, các cơ sở khám chữa bệnh cần nắm rõ các tiêu chí kỹ thuật và quy định pháp lý để hệ thống được công nhận hợp lệ. Dưới đây là những điểm cần đặc biệt chú ý:
- Tuân thủ chuẩn dữ liệu y tế: Hồ sơ phải được định dạng theo tiêu chuẩn HL7, XML hoặc FHIR để đảm bảo khả năng liên thông giữa các hệ thống.
- Bảo mật thông tin: Dữ liệu bệnh án thuộc nhóm thông tin nhạy cảm, bắt buộc phải được mã hóa, phân quyền truy cập rõ ràng và sao lưu định kỳ.
